La déclaration de l’Organisation des Nations Unies (ONU) sur les maladies chroniques non transmissibles et sa mise en application

La déclaration de l’Organisation des Nations Unies (ONU) sur les maladies chroniques non transmissibles et sa mise en application

Rapporté par Jean-Pierre Sauvanet (Hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris) d’après des communications présentées à
IDF 2011, Dubaï (Émirats Arabes Unis), 4-8 décembre 2011

1. Le contexte
L’ONU, lors de son Assemblée générale du 13 mai 2010, a adopté, à l’unanimité, la résolution 64/265, prévoyant l’organisation, en septembre 2011, à New York (États-Unis), d’une réunion dite High-level Meeting on Non-Communicable Diseases, consacrée aux maladies chroniques non-transmissibles (MCNT : principalement cancer, diabète, maladie cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral et maladie respiratoire chronique) et destinée à développer un programme de santé global afin que les instances politiques et gouvernementales des états membres de l’ONU reconnaissent la prévention et la lutte contre les MCNT comme une priorité internationale et y consacrent les efforts (et les ressources financières !) nécessaires.
Des groupes de pression se sont aussitôt mis en place afin que la lutte contre le diabète ne soit pas minimisée. Plusieurs associations américaines de spécialistes du cancer, du diabète (American diabetes association, ADA) et des maladies cardiovasculaires et cérébro-vasculaires ont publié un appel en ce sens [1], relayé par d’autres associations, sociétés savantes et groupes de pression à travers le monde.

Le diabète est actuellement responsable de 3 à 4 millions de décès par an dans le monde, dont 84% dans les pays à bas ou moyen niveau de revenu, où se trouvent 73% des diabétiques. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) et un groupe d’épidémiologistes internationaux (Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group), sur la base des enquêtes et études épidémiologiques récentes, portant sur 370 pays et 2,7 millions de personnes, ont révisé les chiffres du diabète dans le monde : de 153 millions en 1980, le nombre de personnes diabétiques est passé à 347 millions en 2008 (alors que les prévisions de l’OMS étaient de 285 millions !), dont 138 millions se trouvent en Chine et en Inde, les deux pays comportant le plus grand nombre de personnes diabétiques.
Dans cette analyse, la France, même si le nombre de personnes atteintes de diabète, connu ou méconnu, augmente également (près de 4 millions, et un taux de croissance annuel moyen de 4,7%), se trouve dans « le peloton de queue » en termes d’incidence du diabète (~ 4,6% de la population adulte) [2].
Plus récemment, lors du Congrès mondial du Diabète « Dubai-2011 », l’International Diabetes Federation (IDF) a présenté la 5e édition de l’Atlas mondial du Diabète, portant sur les estimations du nombre de personnes atteintes de diabète dans le monde en 2011, et chiffrant le nombre de personnes adultes atteintes de diabète à 366,2 millions [3].

2. La réunion High-level Meeting on Non-Communicable Diseases
Les conclusions de cette réunion, à laquelle ont participé les représentants politiques (dont 34 chefs d’État) et/ou scientifiques de 193 pays, ont été présentées et discutées lors du Congrès mondial du Diabète, organisé par l’IDF, à Dubaï, début décembre.
- L’un des principaux messages issu de cette réunion est la nécessité, pour tous les états, de mettre en place des politiques, nationales et/ou régionales, visant à augmenter leurs efforts pour dépister les MCNT, et à prévenir et éduquer les populations quand aux facteurs de risque, modifiables pour la plupart, de ces maladies chroniques.
- Á l’issue de cette réunion, l’ONU, afin que tous les pays puissent offrir des soins de qualité, sûrs et efficaces, a également lancé un appel aux gouvernements et aux firmes pharmaceutiques pour développer des stratégies conjointes destinées à rendre les traitements du diabète plus accessibles dans les pays en développement, particulièrement pour les patients les plus démunis. Ainsi, l’une des firmes commercialisant des insulines a développé un programme de fourniture d’insulines génériques dont bénéficient environ 36 pays parmi les plus pauvres.
- Un résumé détaillé des conclusions et des implications de l’agenda global de cette réunion pour ce qui concerne le diabète, figure dans l’Atlas mondial du Diabète [3 ; chapitre 5 : Linking local to global].

3. Quelles sont les principales actions recommandées et/ou mises en place?
Selon l’OMS, les MCNT sont responsables de 63% des décès observés dans le monde en 2008 (36 des 57 millions de décès). Quatre groupes de ces maladies représentent plus de 80% de la mortalité mondiale par affection non transmissible : les maladies cardiovasculaires (48% des cas), le cancer (21%), les maladies respiratoires chroniques (12%) et le diabète (3%). Ces décès, dont le nombre va encore s’accroître, sont directement liés à des facteurs de risque évitables : tabagisme (auquel on impute 6 millions de décès par an), alimentation trop riche en graisses et en sucres et trop salée, alcool et sédentarité.

- Le Plan d’action de l’OMS 2008-2013, dirigé vers les pays en développement et les populations les plus vulnérables, met à la disposition des pays concernés un plan d’action pour faciliter la mise en place de mesures adaptées et d’interventions efficaces et « rentables » visant à lutter contre ces MCNT et leur facteurs de risque et renforcer les soins de santé pour les personnes atteintes de maladies chroniques [4]. En particulier, il est recommandé une mise en application rapide du programme de dépistage STEPS (Stepwise Noncommunicable Diseases Prevalence and Risk Factors Survey) de l’OMS.
L’intérêt de ce plan d’action est souligné par un éditorial, à paraître, du New England Journal of Medicine [5], consacré aux décès liés aux MCNT, à leur nombre croissant attendu et à leur coûts, direct et indirect, ainsi que sur le bénéfice attendu de la lutte contre les facteurs de risque de maladies chroniques. Ce bénéfice pourrait être obtenu à un coût raisonnable en regard des résultats attendus en termes de santé publique et de coûts des soins si les États à faible ou moyen revenus suivent les règles établies par le Plan d’action de l’OMS pour la stratégie de prévention des MCNT (présentées, avec leur niveau de coût, dans un tableau récapitulatif).

- L’OMS a également développé un agenda destiné à établir des priorités pour les recherches portant sur la prévention et le contrôle des MCNT [6].

- L’IDF s’est inscrite sur la même ligne, en publiant un plan d’action globalement similaire à celui de l’OMS, mais ciblé sur le diabète, le Global Diabetes Plan 2011-2021 [7], qui vient compléter le récent Guide to National Diabetes Programmes [8].

- Une revue des actions entreprises dans le domaine du diabète à la suite de la réunion et de la déclaration de l’ONU, dans le cadre du programme global de santé publique Millennium Development Goals (MDG) mis en place par l’ONU et visant à combattre les inégalités d’accès aux soins [9], est prévue en 2013, avec une réunion spécifique en 2015.

Les activités physiques continues et en créneaux ont des effets bénéfiques différents et complémentaires
Par Jérémy Coquart (Université de Rouen, CETAPS)
Article commenté :
Comparaison de deux modalités différentes d’activité physique (SWEET et LIPOXmax) chez des diabétiques de type 2.
Maurie J., Brun J-F., Jean E., Romain A-J., Mercier J.
Science & Sports, 2011, 26 : 92-96.
A l’heure actuelle, il n’est plus à démontrer que l’activité physique (AP) a des bienfaits sur le diabète. Toutefois, les chercheurs n’ont pas encore trouvé la modalité d’exercice optimale pour les patients diabétiques.
En effet, certains auteurs recommandent de prescrire des AP dites « continues » (i.e., des exercices durant lesquels l’intensité est maintenue constamment à un même niveau), tandis que d’autres préconisent plutôt les AP « en créneaux » (i.e., des exercices alternant régulièrement des phases d’effort intense et des phases de récupération active).

Maurie et coll. ont donc comparé les effets de deux programmes de réhabilitation à l’effort (l’un basé seulement sur des AP continues et l’autre proposant uniquement des AP en créneaux) chez des patients diabétiques de type 2.

Pour cette étude, 63 patients diabétiques de type 2 ont été recrutés, puis séparés en 3 groupes :
- groupe 1 : 39 patients entraînés à partir d’AP continues à 100% du point d’oxydation maximale des lipides (LIPOXmax),
- groupe 2 : 12 patients réalisant des AP en créneaux (7 périodes de 5 minutes durant lesquelles le patient effectuait 4 minutes à 100% LIPOXmax et 1 minute à 130% LIPOXmax),
- groupe 3 : 12 patients non entraînés.

Les programmes de réhabilitation à l’effort duraient 3 mois, et ne comprenaient pas d’intervention nutritionnelle.

La consommation maximale d’oxygène était significativement plus élevée après la réalisation des AP en créneaux en comparaison aux AP continues (augmentation moyenne de 42 ± 16% et 14 ± 4%, respectivement).
Seules les AP en créneaux ont réduit significativement les pressions artérielles systolique et diastolique de repos (diminution moyenne de 12 et 9 mmHg, respectivement), ainsi que le cholestérol total (diminution moyenne de 0,29 ± 0,13 mmol.L-1).
Seules les AP continues augmentaient significativement le débit maximal d’oxydation des lipides (augmentation moyenne de près de 50 mg de lipides par minute), le LIPOXmax (augmentation moyenne de 21 ± 4 W) , le point de croisement des débits d’oxydation glucidique et lipidique (augmentation moyenne d’environ 25 W), la masse maigre (augmentation moyenne de 1 ± 0,4%), et diminuaient significativement la masse grasse (diminution moyenne de 1 ± 0,4%), le tour de taille (diminution moyenne de 4 ± 1 cm), le tour de hanche (diminution moyenne de 2 ± 1 cm), le rapport taille/hanche (diminution moyenne de 2 cm), la glycémie à jeun (diminution moyenne d’environ 0,11 g.L-1), et l’hémoglobine glycquée (diminution moyenne de 0,15 ± 0,07%).
La masse corporelle et l’indice de masse corporelle (IMC) étaient réduits significativement (et de façon comparable) par les deux modalités d’AP. Aucune différence n’était trouvée pour les patients du groupe 3.

Les AP continues ou en créneaux peuvent être recommandées pour réduire la masse corporelle et l’IMC. Toutefois, si l’on veut améliorer prioritairement l’aptitude physique aérobie, ainsi que les profils tensoriel et lipidique des patients diabétiques, les AP en créneaux sont à préconiser. En revanche, si l’objectif premier est d’améliorer l’aptitude à oxyder des lipides à l’exercice, d’améliorer la composition corporelle, et de mieux gérer le déséquilibre glycémique, des AP continues (au LIPOXmax) sont conseillées.
Les effets assez différents de ces deux modalités d’AP permettent de suggérer qu’il vaut probablement mieux combiner ces deux modalités d’AP plutôt que d’en privilégier une seule.

Date de publication : 24-10-2011
A l’heure actuelle, il n’est plus à démontrer que l’activité physique (AP) a des bienfaits sur le diabète. Toutefois, les chercheurs n’ont pas encore trouvé la modalité d’exercice optimale pour les patients diabétiques.
En effet, certains auteurs recommandent de prescrire des AP dites « continues » (i.e., des exercices durant lesquels l’intensité est maintenue constamment à un même niveau), tandis que d’autres préconisent plutôt les AP « en créneaux » (i.e., des exercices alternant régulièrement des phases d’effort intense et des phases de récupération active). (...)