aasal quel interet revue de praticien

Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, bien tolérés, sont
une option thérapeutique dans l’arthrose de la hanche et du genou.
DOSSIER
Par Bernard Mazières
Centre de rhumatologie,
CHU Purpan,
31059 Toulouse Cedex.
mazieres@cict.fr
867
Une fois exclus certains oligoéléments (cuivre,
sélénium), vitamines (vitamine C) et
nutriments (cartilage de requin, méthylsulfonylméthane,
S-adénosylméthionine) et la
phytothérapie, il reste un groupe de molécules
rassemblées en une classe thérapeutique : les
anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente
(AASAL). Elle regroupe les médicaments suivants
: chondroïtine sulfate, diacerhéine, glucosamine,
insaponifiables d’avocat et de soja.
Ces molécules sont considérées comme de simples
compléments alimentaires (nutriments)
dans plusieurs pays, comme des médicaments
dans d’autres dont la France. Les acides hyaluroniques
pourraient être inclus dans ce groupe,
mais leur administration intra-articulaire les en
exclut, alors qu’ils suscitent les mêmes interrogations
concernant leur efficacité et leur utilité.
Cette classe thérapeutique est un marché de plusieurs
milliards de dollars par an dans le monde,
notamment en Amérique du Nord et dans certains
pays européens.
QUE SONT LES AASAL ?1
Ils se définissent par des caractéristiques pragmatiques
: ils agissent sur les douleurs de l’arthrose,
ont un délai d’action de plusieurs semaines, mais
un effet rémanent de un à deux mois après leur
arrêt ; ils sont bien tolérés, notamment sur le plan
digestif, contrairement aux anti-inflammatoires
non-stéroïdiens.
Tous les AASAL mentionnés ci-dessus ont fait
l’objet d’essais cliniques randomisés montrant
leur supériorité face à un placebo. Ils sont cités
dans les recommandations européennes
(EULAR*) et internationales (OARSI**) pour le
traitement de la gonarthrose et de la coxarthrose :
867 AASAL : QUEL INTÉRÊT ?
Que sont
les AASAL ?
868
Quel est leur mode
d’action ?
Quelle efficacité
symptomatique ?
870
De purs placebos ?
Un effet structural ?
871
Faut-il encore
prescrire des
AASAL ?
Pour quels malades
et comment ?
SOMMAIRE
* EULAR : EUropean League Against Rheumatism.
** OARSI : OsteoArthritis Research Society International.
Cet article didactique se veut qualitatif et évite
les longues données chiffrées qui cependant ont fondé
son élaboration. On les retrouvera dans la référence 1
pour celles jusqu’en 2008, dans les suivantes pour les
plus récentes.
CHEVALIER X. REV PRAT MED GEN 2007;786/787:987-91
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
868 DOSSIER AASAL : quel intérêt ?
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 25 l N° 872 l DÉCEMBRE 2011
« Les AASAL ont un effet symptomatique et pourraient
être chondroprotecteurs » et « Les AASAL ont
un effet symptomatique et une faible toxicité, mais
leur efficacité thérapeutique est faible, les patients
pouvant en bénéficier sont mal définis, et la pertinence
clinique de leur action structuro-modulatrice
comme leurs aspects pharmaco-économiques ne sont
pas bien établis ».
QUEL EST LEUR MODE D’ACTION ?
Bien que chimiquement différentes, les molécules
regroupées sous le vocable d’AASAL ont des
mécanismes d’action communs. Glucosamine et
chondroïtine sont des composants normaux du
cartilage entrant dans la composition des glyco -
aminoglycanes. Le métabolite de la diacerhéine,
la rhéine, appartient à la famille des anthraquinones,
produits augmentant le péristaltisme
intestinal, ce qui explique les fréquentes diarrhées
observées avec ce médicament. Les extraits
d’avocat-soja sont des lipides insaponifiables.
In vitro, ces produits ont des effets anaboliques
sur le chondrocyte, en augmentant la production
de certains facteurs de croissance (TGF-β) et des
protéglycanes. Ils ont un effet anticatabolique en
inhibant la synthèse ou l’activité d’enzymes protéolytiques
(dont les métalloprotéases MMP3
[stromélysine] ou MMP-13 [collagénase 3]) via
l’inhibition de l’IL-1. Ils réduisent l’apoptose
chondrocytaire induite par le NO et ont une
action anti-oxydante. Certaines de ces propriétés
s’exercent aussi sur le synoviocyte ou l’ostéoclaste
sous-chondral arthrosiques. Globalement,
ces produits démontrent une activité antiinflammatoire
certaine mais modeste, avec des
propriétés anti-oxydantes et analgésiques.
D’un point de vue pharmacologique, cependant,
l’absorption digestive des glucosamines ou des
chondroïtines est faible (entre 0 et 8 %) et leur
demi-vie plasmatique courte (moins d’un quart
d’heure).
Les modèles expérimentaux d’arthrose chez
l’animal sont utiles pour évaluer l’action d’une
molécule. Le médicament étudié peut être commencé
avant ou le jour de la création de l’arthrose
(il est alors préventif), ou débuté après un certain
délai, une fois l’arthrose installée, c’est un traitement
dit curatif, plus proche des conditions cliniques.
Dans le premier cas, les molécules testées
donnent des résultats intéressants, limitant la
destruction du cartilage. Dans le second, ils sont
nettement moins bons.
QUELLE EFFICACITÉ
SYMPTOMATIQUE ?
Les différentes méta-analyses1, 2 ou les principaux
essais contrôlés1, 3 permettent d’estimer l’effet thérapeutique*
sur la douleur ou la gêne fonctionnelle
de ces différentes molécules. Une revue
récente des chondroïtines sulfates (2006) montre
un résultat, toutes études poolées, à 0,60 (IC 95 % :
0,26-0,94) pour la douleur et à 0,57 (IC 95 % : 0,26-
0,88) pour la capacité fonctionnelle. Mais dans un
essai récent évaluant 1 g de chondroïtine sulfate
Auteurs, année Molécules
Nombre
d’articulations
Topographie
Durée du
traitement
Perte de hauteur
interligne
sous AASAL
Perte de hauteur
interligne
sous placebo
p
Reginster (2001) Glucosamine 212 GA 3 ans – 0,06 mm – 0,31 mm 0,043
Pavelka (2002) Glucosamine 202 GA 3 ans – 0,04 mm – 0,19 mm 0,001
Dougados* (2001) Diacerhéine 507 CA 3 ans – 0,18 mm – 0,23 mm 0,042
Michel (2005) Chondroïtine sulfate 300 GA 2 ans 0,00 mm – 0,14 mm 0,04
Rozendaal6 Glucosamine 222 CA 2 ans – 0,094 mm – 0,057 mm ns
Kahan3 Chondroïtine sulfate 622 GA 2 ans – 0,07 mm – 0,31 mm < 0,00001
Maheu7 Extraits avocat-soja 342 CA 3 ans – 0,67 mm – 0,64 mm ns
TABLEAU 1 EFFET STRUCTURO-MODULATEUR DES AASAL
* Données sur la population des patients ayant terminé l’essai (ECHODIAH). GA : gonarthrose ; CA : coxarthrose.
Historique de la classe des AASAL
Le besoin de définir de nouvelles classes de médicaments pour traiter
l’arthrose s’est imposé en France au début des années 1990, lorsqu’il s’est
agi de classer de « vieilles molécules » qui étaient sur le marché mais dont
l’évaluation était médiocre.
Tous les ans se tient à Giens une réunion regroupant des représentants
de l’industrie pharmaceutique, des autorités de santé et des universitaires.
En 1992, l’un des sujets était la classification des médicaments appelés
« anti-arthrosiques ». Le concept d’« anti-arthrosiques symptomatiques
d’action lente » a été proposé et officiellement présenté dans un éditorial
de la Revue du Rhumatisme, puis adopté au niveau international au cours
du 5th Joint World Health Organization and International League
of Association for Rheumatology Task Force Meeting (1993), sous le terme
de SYSADOA (SYmptomatic Slow-Acting Drugs for OsteoArthritis).
* L’effet thérapeutique
(effect size des Anglo-
Saxons) est un calcul simple
très utilisé dans la médecine
fondée sur les preuves.
Il se calcule en soustrayant
la différence de douleur (ou
de fonction selon le critère
choisi) entre le début et la
fin de l’essai dans le groupe
placebo de la même
différence dans le groupe
actif, le tout divisé par
l’écart-type de la douleur
au départ. Entre 0 et 0,20,
l’effet est dit « nul » ;
entre 0,20 et 0,50, il est
« modeste » ; entre 0,50 et
0,80, il est « moyen », et
« important » au-delà.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
869
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 25 l N° 872 l DÉCEMBRE 2011
versus placebo, les effets thérapeutiques sont à
0,21 et 0,26 respectivement (2007). A contrario, un
essai de structuro-modulation était aussi largement
positif sur le plan symptomatique.3
L’étude GAIT (Glucosamine/chondroitine Arthritis
Intervention Trial) a fait couler beaucoup d’encre
en 2006. Elle comparait, chez des patients souffrant
de gonarthrose, 1 500 mg/j de chlorhydrate
de glucosamine à 1 200 mg/j de chondroïtine sulfate
ou à la combinaison des deux avec — à titre de
contrôles — un groupe de malades sous 200 mg/j
de célécoxib et un sous placebo. Plus de 1 500
malades ont été inclus et traités 24 semaines. Le
critère principal de jugement était le pourcentage
de sujets améliorés, définis comme ceux dont la
douleur diminuait de 20 % au moins. Seule la comparaison
placebo versus célécoxib est significative.
Quand on examine les chiffres, ce sont en fait
les variations de pourcentage de « répondeurs »
sous placebo qui donnent des différences significatives
ou non selon les groupes et les sousgroupes,
alors que les résultats sont remarquablement
stables dans les groupes traités. La
conclusion est que ces deux molécules, seules ou
associées, n’ont guère d’intérêt dans le traitement
de la gonarthrose. Parmi les discussions qui ont
suivi, certains ont pointé le fait que la glucosamine
employée dans l’étude GAIT était un chlorhydrate
et que la glucosamine sulfate donnerait de bons
résultats. Ce que conteste une méta-analyse
(revue Cochrane, 2005).
La plus récente méta-analyse révise encore à la
baisse l’efficacité de ces molécules avec un effet
thérapeutique de 0,17 (0,28-0,05) pour la glucosa-
DOSSIER
TABLEAU 2 (DIFFÉRENTS OUTILS THÉRAPEUTIQUES 1
Moyens Validation Commentaires
Moyens non pharmacologiques
Éducation du malade A Un malade informé recourt moins aux soins, tolère mieux son handicap et y fait mieux face (coping)
Amaigrissement A Perdre 10 % de son poids améliore le handicap de 15-25 % chez l’obèse gonarthrosique
Exercices A Ils améliorent l’état du malade sans doute possible, mais aucun ne semble meilleur qu’un autre
Cure thermale B La prise en charge globale que peut constituer une cure thermale est un atout qui rend service
à bon nombre de malades
Aides techniques (semelles, cannes, orthèses) B Leur utilité semble manifeste (rhizarthrose, gonarthrose)
Additifs alimentaires, sels minéraux, vitamines C Rien de bien probant
Champs électromagnétiques pulsés, ultrasons, C Idem
stimulation électrique transcutanée
Moyens pharmacologiques locaux
AINS locaux (gels, crèmes, patch) B Plusieurs études positives à court terme (mais une méta-analyse réticente !)
Corticoïde intra-articulaire A Efficaces à court terme (≈ 1 mois). À ne pas renouveler plus de 2-3 fois par an
Acide hyaluronique A Efficacité meilleure vs placebo, mais faible. Pas d’injection en cas d’épanchement abondant
Lavage articulaire C Améliore 50 % des malades pendant 6 mois
Moyens pharmacologiques généraux
Paracétamol A Bien toléré, il faut savoir le prescrire à bonne dose (jusqu’à 4 g/j) en multipliant les prises (3-4/j),
pendant une période suffisante (≈ 1 semaine), régulièrement plutôt qu’à la demande
AINS classiques ou coxibs A Quand le paracétamol devient inefficace ou d’emblée en cas de poussée pour « casser » la crise.
Coxib ou AINS classique + IPP si sujet à risque digestif (plus de 65 ans, antécédent d’ulcère).
Éviter les coxibs chez les sujets à risque cardiovasculaire ou sous aspirine à doses anti-agrégantes.
Préférer dans ce cas le naproxène
Opioïdes faibles/forts A Peu indiqués en pratique sinon dans certaines situations bloquées (sujets âgés ne supportant pas
les AINS, chez qui le paracétamol est inefficace, et après échec des moyens non pharmacologiques)
AASAL : chondroïtine sulfate, glucosamine, A Action modeste mais suffisante chez de « petits » arthrosiques où ils pourraient jouer un rôle
extraits d’avocat-soja, diacérhéine d’épargne d’AINS. Bonne tolérance (sauf diarrhée sous diacérhéine)
Psychotropes B Parfois utiles si dépression associée
Moyens chirurgicaux
Ostéotomies C Sujets jeunes, genou stable ; permet de gagner 7-10 ans sur la prothèse
Prothèse unicompartimentale C Genu varum acquis (secondaire à la gonarthrose) sur genou stable, sans obésité
Prothèses totales (hanche/genou) C Quand le malade ne peut plus travailler, marcher, dormir
A : plusieurs essais thérapeutiques randomisés et contrôlés concluants et concordants. B : un essai thérapeutique concluant ou plusieurs essais de moins bonne qualité concordants.
C : dans les cas contraires (consensus professionnel).
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
870 DOSSIER AASAL : quel intérêt ?
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 25 l N° 872 l DÉCEMBRE 2011
mine, de 0,13 (0,27-0,00) pour les chondroïtines et
de 0,19 (0,37-0,00) pour la combinaison des deux.4
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette évolution
: les essais thérapeutiques améliorent leur
qualité méthodologique avec le temps ; le nombre
de malades d’un essai est maintenant prédéfini et
augmente ; les essais financés par les industriels
donnent de meilleurs résultats que ceux faits avec
des fonds publics.
DE PURS PLACEBOS ?
Outre que l’effet placebo illustre le fait que « la
façon de donner vaut mieux que ce qu’on donne »
(dose médecin), ces dernières années son concept
a été largement revisité, notamment en rhumatologie,
après, entre autres, des études en IRM fonctionnelle
du cerveau montrant que le placebo et
le produit comparé « allumaient » les mêmes aires
corticales, dans les mêmes proportions.
En matière d’arthrose, l’effet thérapeutique du
placebo sur la douleur (comparé à des sujets sans
aucun traitement) était de 0,51 (0,46-0,55) et de
0,49 (0,44-0,54) sur la fonction. Certains facteurs
conditionnent l’intensité de la réponse :5
– plus l’efficacité d’un médicament est élevée,
plus celle de son placebo l’est aussi. Ainsi un
placebo de morphine est plus efficace qu’un
placebo de paracétamol ;
– plus la douleur initiale est importante, plus l’effet
placebo est fort ;
– plus l’échantillon de malades traités dans un
essai est large, plus grand est l’effet placebo ;
– la voie d’administration influe aussi sur la
réponse : elle est plus importante pour les voies
injectables (intra-articulaires notamment) que
per os ;
– l’effet placebo varie selon l’articulation traitée :
il est plus marqué dans l’arthrose des doigts que
dans celle du genou.
En résumé, si les AASAL sont des placebos, ils
font mieux que rien du tout. Et si leur tolérance
est bonne, ils peuvent être utilisés. Une seule
question reste en suspens : quel peut être le prix
d’un placebo ?
UN EFFET STRUCTURAL ?
Les AASAL permettent-ils de freiner la destruction
de l’articulation arthrosique ? En ce domaine,
TABLEAU 3 RECOMMANDATIONS EUROPÉENNES POUR LE TRAITEMENT DES ARTHROSES DE GENOU, DE HANCHE ET DE LA MAIN 1
N° Gonarthrose (2003) Coxarthrose (2004) Arthrose des mains (2006)
1 La prise en charge optimale repose sur la combinaison de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques
2 Le traitement doit être personnalisé en fonction de facteurs de risque locaux et généraux, du niveau de douleur et de gêne fonctionnelle, de signe d’inflammation,
de la localisation et de l’importance des lésions structurales, des desiderata et des attentes du malade
3 Les moyens non pharmacologiques doivent inclure l’éducation régulière, La pratique d’exercices (pour protéger les articulations comme pour améliorer
les exercices, les aides techniques et la perte de poids en cas d’obésité la mobilité et la force musculaire) est recommandée pour tous les patients
4 L’application de chaleur (paraffine, pansements chauffants) et les ultrasons sont
recommandés
5 Les attelles pour la base du pouce, les orthèses de prévention ou de correction
des déformations en latéralité et en flexion sont recommandées
6 À cause de son efficacité et de sa bonne tolérance, le paracétamol est l’antalgique per os de première intention (jusqu’à 4 g/j), à poursuivre au long cours s’il est efficace
7 Les AINS topiques sont efficaces Les AINS topiques sont efficaces et bien tolérés
et bien tolérés
8 Les AINS à la dose minimale efficace peuvent être ajoutés ou substitués au paracétamol s’il devient insuffisamment efficace. Chez les patients dont le risque gastroduodénal
est majoré, soit les AINS classiques + protecteurs gastriques efficaces soit les coxibs, sont indiqués. Les coxibs ne doivent pas être utilisés en cas de risque cardiovasculaire
9 Les opiacés, avec ou sans paracétamol, sont une alternative utile au cas
où les AINS sont contre-indiqués, inefficaces et/ou mal tolérés
10 Les AASAL ont un effet symptomatique et une faible toxicité, mais leur efficacité thérapeutique est faible, les patients pouvant en bénéficier sont mal définis, et la pertinence
clinique de leur action structuro-modulatrice comme leurs aspects pharmaco-économiques ne sont pas bien établis
11 L’injection intra-articulaire d’un corticoïde long retard est indiquée en cas de poussée : surtout si elle s’accompagne d’un épanchement (genou), sous guidage
échographique ou radiologique (hanche), particulièrement en cas d’atteinte trapézo-métacarpienne (main)
12 L’ostéotomie et autres techniques chirurgicales préventives peuvent être envisagées Le recours à la chirurgie (arthroplastie, ostéotomie, arthrodèse) est recommandé
chez le sujet jeune avec gonarthrose/coxarthrose symptomatique, notamment en cas de douleur et de handicaps importants, notamment au niveau de la trapézoen
présence d’une dysplasie ou d’une déformation en valgus ou en varus métacarpienne, si l’atteinte est sévère et les traitements conservateurs inefficaces
13 Le remplacement prothétique doit être proposé chez des malades avec une
arthrose radiologique prouvée, qui ont une douleur réfractaire et sont handicapés
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
871
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 25 l N° 872 l DÉCEMBRE 2011
le critère de référence reste la hauteur de l’interligne
articulaire mesuré manuellement ou par
ordinateur. Cependant, la vitesse de pincement
de l’interligne est lente et variable d’un malade à
l’autre, imposant d’inclure dans les essais thérapeutiques
plusieurs centaines de patients pendant
plusieurs années, pour pouvoir obtenir une
réponse.
Compte tenu des erreurs de mesure, il a été calculé
que toute variation inférieure à 0,5 mm pouvait
être due à ces erreurs et de ce fait, seule une
diminution ≥ 0,5 mm est pertinente. On peut donc
exprimer l’aggravation structurale en pourcentage
de malades dépassant ce seuil sur une
période de temps donnée. C’est ce qu’a fait l’étude
ECHODIAH évaluant la diacerhéine versus placebo
dans la coxarthrose symptomatique, pendant
3 ans. Résultats : près de 10 % de moins de
malades aggravés sous diacerhéine que sous placebo,
dans la population en intention de traiter
(p = 0,036). Le plus souvent cependant, les essais
cliniques expriment les résultats en chiffres bruts
(tableau 1).
Quelle que soit la molécule testée, avec une
durée de traitement de 2-3 ans, pour la coxarthrose
comme pour la gonarthrose, il apparaît le
plus souvent des différences statistiquement
significatives entre groupes traités et placebo. La
question non résolue à l’heure actuelle est de
savoir si ces différences (quelques dixièmes de
mm) sont pertinentes en termes cliniques, c’est-àdire
pour le malade. Il ne le semble pas d’un point
de vue symptomatique, puisque ces essais ne
trouvent pas, à quelques exceptions près, d’amélioration
clinique parallèle au ralentissement de
la destruction du cartilage.
Mais est-ce le bon paramètre à tester pour le
malade ? L’idée qu’un « chondroprotecteur » – ou
plutôt un « structuro-modulateur » puisque l’arthrose
ne se résume pas au cartilage – devrait permettre
de retarder ou de diminuer le recours à la
prothèse semble cohérente. Les études sont en
cours pour valider ce critère sachant que les indications
de mise en place de prothèses sont tributaires
de nombreux autres facteurs, dont certains
indépendants du malade (facteurs socio-économiques
notamment et type de couverture sociale).
FAUT-IL ENCORE PRESCRIRE
DES AASAL ?
Ils ne remplacent pas les antalgiques ou les AINS
pour calmer une poussée douloureuse, ou une
forme chronique évoluée (tableau 2). Reste que
bon nombre de malades arthrosiques ont des
formes débutantes ou peu évolutives, gênantes
plus que franchement douloureuses. Un AASAL
peut rendre service à ces patients, en association
aux différents moyens non pharmacologiques
recommandés dans l’arthrose (tableau 3).
Leur tolérance est généralement bonne (en
dehors des 30 % de diarrhée sous diacerhéine) et
s’ils peuvent éviter ou réduire la prise de médicaments
potentiellement plus toxiques comme les
AINS, c’est une autre raison pour les prescrire.
Finalement, nous n’avons pas assez de médicaments
pour traiter l’arthrose pour nous priver de
ces AASAL, bien tolérés. Inversement, ils ne dispensent
pas de la prescription des moyens non
pharmacologiques (régime en cas de surcharge
pondérale, exercices physiques, éducation thérapeutique,
aides techniques) dont l’efficacité est,
elle, largement prouvée (tableau 2).
POUR QUELS MALADES
ET COMMENT ?
La prescription des AASAL est logique en cas d’arthrose
de hanche et de genou d’intensité légère à
modérée, chez des patients souffrant peu, de
façon intermittente, et à plus forte raison s’il leur
DOSSIER
DCI Nom commercial Posologies
recommandées/jour
Prix
(euro)/jour
Chondroïtine sulfate Structum 500
Chondrosulf 400
2 gélules
3 gélules ou sachets
0,52
0,76
Glucosamine sulfate Dolénio 1178 1 comprimé 0,43
Glucosamine Osaflexan 1178 1 sachet 0,43
chlorhydrate Voltaflex 625 2 comprimés 0,43
Structoflex 625 2 gélules 0,43
Flexea 625 2 comprimés 0,43
Endosta 625 2 comprimés 0,43
Diacerhéine Art 50/Zondar 2 gélules 1,31
Insaponifiables d’avocat
et de soja
Piasclédine 300 1 gélule 0,52
TABLEAU 4 LES DIFFÉRENTS AASAL SUR LE MARCHÉ (VIDAL 2011)
ARTICULATION NORMALE
Cartilage
Os sous-chondral Épaississement
de la capsule
articulaire
Érosions
cartilagineuses
Ostéophyte
Synovite
Perte
cartilagineuse
Ostéosclérose
sous-chondrale
Macrogéode
sous-chondrale
Capsule
articulaire
Membrane
synoviale
ARTICULATION ARTHROSIQUE
Figure – Lésions
élémentaires
arthrosiques
comparativement
à une articulation
normale.
SELLAM J. REV PRAT 2011;61:675-86.
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 25 l N° 872 l DÉCEMBRE 2011
reste encore assez de cartilage à protéger !
Aucune étude, cependant, n’a montré clairement
quels patients pourraient au mieux bénéficier de
ces molécules.
Ce sont des médicaments à effet retardé, il faut
donc prévenir les malades qu’une prescription
de 1 à 2 mois est nécessaire et que l’effet thérapeutique
ne se manifestera pas avant plusieurs
semaines. Compte tenu de leur effet rémanent,
on peut envisager de faire des fenêtres thérapeutiques
et ainsi prescrire selon un rythme discontinu
: 3 à 4 mois de prise suivie d’une interruption
de 2 à 3 mois et reprise ensuite.
Faut-il alterner ou associer les AASAL sous prétexte
qu’il s’agit de molécules différentes, pouvant
agir par diverses voies ? La littérature ne
permet pas de répondre à cette question, en
dehors de l’étude GAIT qui plaiderait plutôt en
faveur d’une association. Laquelle ou lesquelles ?
Certains AASAL sont-ils plus efficaces que d’autres
? Rien ne permet de conclure, en l’absence
d’essais comparatifs.
Lequel choisir ?
Aucune donnée d’efficacité ne permet de faire un
choix raisonné (tableau 4). Restent quelques
considérations pragmatiques : choisir un médicament
qui est bien toléré, qui nécessite le moins de
prises quotidiennes (meilleure observance ?) et le
moins cher. ●
RÉFÉRENCES
1. Mazières B. Traitement médical de l’arthrose. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), 2008, Appareil locomoteur, 14-003-C-40
(11 p).
2. Bartels EM, Bliddal H, Schøndorff PK, Altman RD, Zhang W,
Christensen R. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in
the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomised
placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:
289-96.
3. Kahan A, Uebelhart D, De Vathaire F, Delman PD, Reginster
JY. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee
osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention,
a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Arthritis Rheum 2009;60:524-33.
4. Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine,
chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or
knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675.
5. Doherty M, Dieppe P. The « placebo » response in osteoarthritis
and its implications for clinical practice. Ostoarthritis Cart
2009;17:1255-62.
6. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJ, et al. Effect of glucosamine
sulfate on hip osteoarthritis: a randomized trial. Ann
Intern Med 2008;148:268-77.
7. Maheu E, Cadet C, Marty M, et al. Evaluation of the structuremodifying
effect of avocado-soybean unsaponifiable (ASU) in
hip osteoarthritis: results of the ERADIAS study, a 3-year prospective,
randomized, double-blind, placebo controlled trial
(abstract # OP0283). Poster au EULAR Congress, Rome, 16-19
June 2010. ARD 2010;69(suppl. 3):150.
8. Frachon I. Après l’affaire du Mediator, il faut sortir les médicaments
de la seule logique du marché. Le Monde, 29 septembre
2011.
Prescrire un AASAL
Pour quels malades ? Les « petits » arthrosiques de hanche et de
genou, souffrant peu, de façon intermittente, à plus forte raison s’il reste
encore du cartilage à protéger, et toujours avec les recommandations non
pharmacologiques.
Comment ? Il faut prévenir les malades qu’une prescription de 1 à
2 mois est nécessaire et que l’effet thérapeutique mettra plusieurs semaines
à se manifester. Grâce à leur effet rémanent, on peut envisager des
fenêtres thérapeutiques et prescrire selon un rythme discontinu. Il ne semble
pas utile de les alterner ou de les associer
Lequel choisir ? Aucune donnée ne permet de faire un choix raisonné.
Restent quelques considérations pragmatiques : choisir un médicament
bien toléré, avec le moins de prises quotidiennes (meilleure observance ?)
et le plus économique…
L’auteur déclare
n’avoir aucun conflit
d’intérêts.
872 DOSSIER AASAL : quel intérêt ?
« Raisonner et agir pour
que le doute bénéficie
au patient, au meilleur
coût ».8
LE MONDE. 24 novembre 2011. Flora Genoux. Les RTT, un dossier en souffrance pour les personnels des hôpitaux.
LE PARISIEN. 23 novembre 2011. Cinq solutions à l’étude pour régler ce problème explosif. LE FIGARO. 23 novembre 2011.
Le casse-tête des RTT à l’hôpital pourrait coûter cher. L’Information hospitalière. 5 décembre 2011. RTT : négociations repoussées.
La bombe à retardement des RTT à l’hôpital
Cela fait presque dix ans que le
problème est posé, mais il ne
reste que quelques mois pour
trouver une solution : depuis la loi
sur les 35 heures promulguée en
2002, les personnels des hôpitaux
publics ont accumulé plusieurs
millions de journées de
RTT, dont plus de deux millions
pour les seuls médecins (au nombre
de 41 000). Avec en principe
obligation de les solder le 2 janvier
2012… Comment faire ?
D’après Le Parisien, 5 solutions :
repousser la date butoir ; diminuer
le nombre autorisé maximal
de jours soldés (en l’alignant sur
celui de la fonction publique
d’État : 60 jours ; cependant les
médecins conserveraient leur plafond
de 210 jours) ; repousser la
date de départ à la retraite des
infirmières et aides-soignantes
volontaires pour travailler à temps
partiel ; obliger les hôpitaux à
ouvrir une ligne budgétaire pour
rembourser les CET (comptes
épargne temps) accumulés, et
surtout à ne pas l’utiliser pour
autre chose …, sachant que la facture
totale s’élève à environ 600
millions d’euros pour les seuls
médecins ; encourager les personnels
à prendre leurs RTT plus
souvent (alors que l’insuffisance
de personnel et la nécessité d’une
présence auprès des malades
sont des raisons du problème).
Un premier remboursement avait
été effectué en 2008 : 30 % des
journées accumulées ont pu être
payées. En principe, car selon le
Dr François Aubard, président de
la Coordination médicale hospitalière,
« les engagements n’ont
pas été tenus », d’où de nombreux
litiges déclenchés par des personnels
qui s’estiment lésés. Les
négociations avec les syndicats
ont commencé, mais la réunion
multipartite a été repoussée. Certains
points restent flous : « Nombre
de jours épargnés, agents
concernés, le ministère n’a aucun
tableau de bord », souligne Rachel
Bocher (Intersyndicat national
des praticiens hospitaliers).
SERGE CANNASSE
Presse
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE